Цель обзора. Представить последние данные литературы об особенностях течения хронического гепатита В во время беременности и основные факторы риска инфицирования детей вертикальным путем.
Основные положения. Течение хронического гепатита В во время беременности изучалось в нескольких когортных исследованиях, которые показали, что активность сывороточных трансаминаз в этот период, как правило, остается в норме. В то же время у HBsAg­позитивных беременных описаны клинические случаи, свидетельствующие об ухудшении функции печени вплоть до развития фульминантной печеночной недостаточности. Полученные результаты диктуют необходимость тщательного мониторинга уровня сывороточных трансаминаз и функции печени у женщин во время беременности и в послеродовой период.
Подавляющее большинство случаев передачи вируса происходит непосредственно во время родов, однако полной ясности в этом нет. Несколько исследований показали, что риск инфицирования ребенка имеет прямую связь с уровнем вирусной нагрузки у матери. Как одна из концепций рассматривается возможность инфицирования плода при амниоцентезе. Однако HBV DNA редко присутствует в пуповинной крови и не выявляется в амниотической жидкости. Это свидетельствует в пользу того, что внутриутробная передача вируса происходит редко, риск инфицирования вирусом гепатита В при амниоцентезе представляется низким. Правильно иммунизированные дети могут вскармливаться грудным молоком. Лечение беременных женщин с высокой виремией на последнем месяце беременности может уменьшить число младенцев с неэффективной вакцинацией. Среди зарегистрированных в РФ аналогов нуклеозидов для лечения хронического гепатита В только телбивудин (Себиво) имеет категорию «В», что означает отсутствие риска для плода на животной модели, однако результаты контролированных исследований у беременных женщин на сегодняшний день еще недоступны.
Заключение. Наилучшая профилактика вертикальной трансмиссии вируса гепатита В – это комбинация активной и пассивной иммунизации младенцев. Уровень виремии у матери ассоциируется с риском передачи вируса гепатита В ребенку. Планирование беременности необходимо обсуждать с женщиной детородного возраста перед началом противовирусного лечения.

Цель обзора. Проанализировать современное состояние проблемы хирургического лечения больных после неоадъювантной химиотерапии.
Основные положения. Печень – первый орган на пути гематогенного распространения опухоли. В настоящее время большинством онкологов принят тезис, что единственным лечением, определяющим высокие цифры выживаемости, является хирургическое. В последнее десятилетие все большее число больных оперируется после длительной химиотерапии. Учитывая системное воздействие цитостатиков, их выраженный иммуносупрессивный и гепатотоксичный характер, можно было ожидать резкого ухудшения показателя послеоперационной заболеваемости и летальности. Однако данные большинства исследований опровергают это предположение. Более того, изменения паренхимы печени и, как следствие, течение периоперационного периода может зависеть от состава и режима химиотерапии.
Заключение. Знание спектра гепатотоксичности цитостатиков вместе с пониманием процессов, ответственных за функциональную и регенераторную способность печени, позволит выбирать оптимальную тактику комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака.

Цель обзора. Охарактеризовать возможности магнитно­резонансной томографии (МРТ) для дифференциальной диагностики цирроза и рака печени.
Основные положения. Начальными МР-­признаками цирроза печени являются увеличение перипортального пространства в области ворот и атрофия медиального сегмента левой доли. Показателем прогрессирования цирротического процесса следует считать увеличение ямки желчного пузыря. МР­-признаками гепатоклеточного рака является появление гиперинтенсивных очагов на общем фоне паренхимы низкой интенсивности.
Преимущества исследования с применением контрастных препаратов на основе хелатов гадолиния, а также неспецифических контрастных веществ типа клеточноспецифических супермагнитных и парамагнитных контрастных препаратов (оксиды железа, марганец) заключаются в возможности визуализации очага малигнизации в узле­регенерате как феномена «узел в узле». Особенностью, обусловливающей неодинаковое накопление контрастного препарата в доброкачественной и злокачественной ткани печени, является отсутствие в очаге малигнизации купферовских клеток, фагоцитирующих частицы препарата. Преимуществом различных режимов исследования для диагностики очаговых образований в печени является значительное повышение чувствительности применяемых методов.
Заключение. МРТ при подозрении на наличие объемных образований печени и цирроз оправдана и несет достаточно важную диагностическую информацию, особенно при использовании контрастных веществ.

Цель обзора. Представление технологических инноваций в производстве новых лекарственных препаратов на основе эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ).
Основные положения. Положительное влияние, оказываемое ЭФЛ, известно свыше 100 лет, более 50 лет применяются коммерческие лекарственные препараты на основе ЭФЛ, эффективность которых доказана в многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях. Однако традиционно используемые при производстве препаратов технологии обработки субстанций ЭФЛ активным кислородом не оптимальны, поскольку сопровождаются образованием гидроперекисей, обладающих потенциальной токсичностью. Альтернативный способ, применяемый при производстве нового препарата на основе ЭФЛ – Резалют Про, предусматривает обработку фосфолипидных субстанций жидким азотом, что позволяет сохранить полезные свойства природного (нативного) продукта.
Заключение. Новая технология, использованная при производстве препарата на основе ЭФЛ Резалют Про, является прогрессивной, способствующей улучшению профиля безопасности и ожидаемого клинического эффекта при применении в клинической практике.

Цель исследования. Определить патогенетическую значимость изменений общего (адаптивного) иммунитета у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника.
Материал и методы. В исследование были включены 68 больных хроническим активным H. pylori­-позитивным гастритом (ХГ Н.р.+), 41 – хроническим активным H. pylori­-негативным гастритом (ХГ Н.р.–), 34 – хроническим мультифокальным атрофическим гастритом (ХМфАтГ), 36 – язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), 31 пациент с синдромом раздраженного кишечника (СРК), 34 – с синдромом раздраженного кишечника с диареей (СРКсД), 34 – с синдромом мальабсорбции (СМ), 41 – с глютеновой энтеропатией (ГЭ) и 39 больных язвенным колитом (ЯК). Группу контроля составили 65 практически здоровых лиц.
Общее количество Т-­лимфоцитов, а также абсолютное и относительное содержание их субпопуляций определяли на проточном цитометре EPICS C Cultronics USA и Facscan Becton Dicenson по стандартной методике с использованием моноклональных антител «ORTHO» USA, Becton Dicenson или Dako. Выявляли лимфоциты с рецепторами к СД3⁺, СД4⁺, СД8⁺ и В­-лимфоциты, несущие иммуноглобулиновые рецепторы A, М, G. Количество Т-­лимфоцитов, В-­лимфоцитов и их субпопуляций, а также Т4/Т8 соотношение и количество активных Т-­клеток анализировали в каждой из указанных групп пациентов.
Результаты. Содержание в периферической крови Т3⁺-­клеток (общий маркер Т-­лимфоцитов) при хронических заболеваниях желудка достоверно не отличалось от нормы за исключением группы ЯБЖ, где этот показатель достоверно превышал контрольные цифры, отмечалось увеличение концентрации Т4⁺­-лимфоцитов по сравнению с группами ХГ Н.р.– и ХМфАтГ.
Сравнительный анализ изученных показателей адаптивного иммунитета при хронических заболеваниях кишечника продемонстрировал значительно большее разнообразие изменений в иммунной системе, чем при болезнях желудка. Наиболее выраженные нарушения в субпопуляционном составе Т­ и В­лимфоцитов наблюдались в группах ЯК и ГЭ. При СРКсД и СМ они становились менее заметными и практически не отличались от контрольных значений при СРК.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют в пользу двух обстоятельств. Во-­первых, при ЯК отмечается выраженное повышение активности адаптивного иммунитета. Во-­вторых, исследование показателей адаптивного иммунитета имеет диагностическое и дифференциально­диагностическое значение в клинической энтерологии и колопроктологии.

Цель исследования. Изучение моторной функции пищевода методом амбулаторной манометрии у здоровых людей и больных различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в течение суток.
Материал и методы. В исследование включены 53 пациента (24 мужчины, 29 женщин) с установленным диагнозом ГЭРБ. Для определения эрозивной формы ГЭРБ использовали эзофагогастродуоденоскопию с установлением стадии эзофагита, неэрозивной формы ГЭРБ (НЭРБ) – 24­-часовую pH-­метрию одновременно с 24-­часовой манометрией. Контрольную группу составили 10 здоровых субъектов (5 мужчин, 5 женщин).
24-­часовое амбулаторное мониторирование моторики пищевода было проведено с использованием 7­-Fr­-катетера, несущего три миниатюрных электронных датчика давления. Амбулаторная 24-­часовая пищеводная pH­-метрия выполнялась с использованием катетера, несущего сурьмяной электрод. Данные об изменениях моторики и pH фиксировались на регистрирующем устройстве. После 24-­часового периода все данные переносились в персональный компьютер для статистического анализа.
Результаты. В ходе исследования выявлены разнообразные нарушения моторной деятельности пищевода у больных ГЭРБ, произошедшие в течение 24-­часового мониторирования. Были зафиксированы расстройства моторики пищевода, включающие нарушения амплитуды, длительности сокращений и изменения морфологии пиков сокращений, что обусловливает развитие перистальтической дисфункции. Установлено увеличение времени контакта кислоты со слизистой оболочкой пищевода, что является следствием неэффективной моторной функции, не обеспечивающей клиренс просвета пищевода от рефлюксата.
Выводы. Полученные в работе данные позволяют рассматривать нарушения моторики пищевода в комбинации с другими факторами в качестве одного из факторов патогенеза ГЭРБ. Неэффективная перистальтика приводит к увеличению времени контакта агрессивного содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода, способствуя развитию повреждений и появлению соответствующих симптомов.

Цель исследования. Оценка функционального состояния кардиального и пилорического сфинктеров, а также сфинктера Одди у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и без дисплазии.
Материал и методы. Обследованы 88 детей с хроническим гастродуоденитом: 50 – с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (29 мальчиков и 21 девочка в возрасте 6–16 лет) и 38 – без дисплазии (18 мальчиков и 20 девочек того же возраста). Всем детям было проведено стандартное гастроэнтерологическое исследование. При фиброгастродуоденоскопии у пациентов обеих групп определялось функциональное состояние кардиального и пилорического сфинктеров, а также сфинктера Одди. Кроме того, оценены состояние слизистой оболочки пищевода и частота развития реактивных панкреатитов (диагностированы по ультразвуковым изменениям поджелудочной железы и повышению уровня диастазы мочи).
Результаты. Дисфункция сфинктеров выявлена у 82% детей с дисплазией и у 84,2% – без нее. У детей с дисплазией соединительной ткани не отмечено увеличения частоты моторных нарушений кардиального и пилорического сфинктеров по сравнению с детьми без дисплазии. У пациентов обеих групп функция пилорического сфинктера чаще была нормальной. Дисфункция кардиального сфинктера, выявленная у 52% детей с дисплазией и у 65,8% – без дисплазии, встречалась преимущественно по типу недостаточности и часто осложнялась развитием рефлюкс­эзофагитов. Дисфункция сфинктера Одди в обеих группах имела место соответственно в 64 и 60,5% случаев и протекала в основном по типу спазма, способствуя поражению поджелудочной железы.
Выводы. Полученные данные указывают на необ­ходимость комплексного обследования детей с патологией желудочно­кишечного тракта и дифференцированного подхода к терапии.

Цель исследования. Выяснение ведущей роли вирусов В и С в патогенезе хронического гепатита смешанной вирусной этиологии.
Материал и методы. Обследованы 249 больных: 91 – с маркерами HBV и HCV (HBsAg+антиHCV) и 158 – с HBV и HDV (HBsAg+антиHDV). Мужчин было 185, женщин – 64. Средний возраст пациентов составил 38±0,4 года. У всех больных определялись уровень ДНК вируса В, РНК и генотип вируса С, а также РНК вируса D методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наряду с общеклиническими обследованиями проводилось биохимическое исследование функционального потенциала печени (билирубин и его фракции, аминотрансферазы, 5-­НТ, щелочная фосфатаза), у 48 пациентов взяты биоптаты печени.
Результаты. При хронических гепатитах смешанной вирусной этиологии (HBsAg+антиHCV, HBsAg+антиHDV или их сочетания) может наблюдаться ряд вирусологических ситуаций, которые определяют особенности течения патологического процесса. Ведущее значение в случаях смешанной вирусной этиологии хронических гепатитов имеет вирус гепатита С со средней виремией (59%), генотипом 1b и легким клинико­морфологическим течением заболевания. При преобладании репликации вируса В (с и без присоединения вируса D) хронический гепатит протекает с выраженной активностью и склерозом портопортальных типов.
Заключение. На основании клинико­-вирусологического, биохимического и морфологического анализа результатов обследования 249 больных хроническими гепатитами смешанной вирусной этиологии выяснено, что в зависимости от репликативной активности того или иного вируса клиническое течение процесса различное.

Цель исследования. Оценка микробной флоры пигментных желчных камней с помощью анализа гена 16S рибосомальной РНК.
Материал и методы. При холецистэктомии у детей, инфицированных H. pylori, взято 7 образцов пигментных желчных камней. Для идентификации микроорганизмов использовали метод клональных библиотек. С помощью ПЦР амплифицировали участок гена 16S рибосомальной РНК, осуществляли лигирование, трансформацию E. coli и получали библиотеки клонов. Определяли нуклеотидную последовательность фрагмента гена 16S рРНК в не менее чем 100 клонах. Проводили компьютерный анализ полученной информации и устанавливали принадлежность прочитанных нуклеотидных последовательностей тому или иному микроорганизму с помощью базы данных NCBI.
Результаты. В 4 образцах черных пигментных камней бактериальной ДНК не обнаружено. Для 3 образцов коричневых пигментных камней созданы библиотеки фрагментов гена 16S рРНК, определены их последовательности и идентифицированы микроорганизмы, которым они принадлежат.
Заключение. У детей, инфицированных H. pylori, этот микроб не является причиной формирования желчных камней.

Цель обзора. На основе анализа проведенных в России и за рубежом клинических исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности альгинатсодержащих препаратов, осветить механизмы их действия, а также возможности применения в педиатрической практике.
Основные положения. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) среди разных возрастных контингентов вызывает необходимость разработки новых подходов к ее лечению. Представлена сравнительная характеристика и особенности действия антацидных, антисекреторных и альгинатсодержащих препаратов при лечении ГЭРБ у взрослых пациентов, беременных женщин и детей различного возраста в виде моно-­ и комбинированной терапии. Обсуждаются механизмы и особенности действия препаратов Гевискон и Гевискон форте.
Продемонстрирована достоверная безопасность и подтверждена эффективность альгинатсодержащих препаратов при различных клинических проявлениях ГЭРБ у детей с двухнедельного возраста, беременных женщин во втором и третьем триместрах беременности и у взрослых пациентов. Приводятся данные инструментальных исследований, в том числе эзофагогастродуоденоскопии и внутрипищеводной суточной рН­-метрии, демонстрирующие статистически достоверное положительное действие обсуждаемого препарата.
Заключение. Антирефлюксные, цитопротективные, прокинетические и сорбционные свойства препаратов Гевискон и Гевискон форте наряду с отсутствием каких­либо значимых нежелательных проявлений, обосновывает целесообразность их применения при лечении ГЭРБ, в том числе в педиатрической практике в качестве моно­ или комбинированной терапии, в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Цель обзора. Дать характеристику внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) при сахарном диабете (СД).
Основные положения. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы снижена у 40–80% больных инсулинзависимым и у 15–73% больных сахарным диабетом 2-­го типа. Экзокринная панкреатическая недостаточность чаще бывает легкой или умеренной, тяжелая степень со стеатореей развивается редко. Механизм снижения внешней секреции ПЖ при СД связан с дисбалансом ингибирующих и стимулирующих панкреатическую секрецию гормонов, с фиброзом железы в результате диабетической ангиопатии, а также с иммунными расстройствами, автономной невропатией, нарушением продукции гастроинтестинальных регуляторных медиаторов (мотилина, панкреатического полипептида и др.), ингибирующим влиянием на внешнюю секрецию ПЖ диабетического ацидоза. При СД 2-­го типа в патогенезе внешнесекреторной панкреатической недостаточности принимают участие механизмы, являющиеся следствием метаболического синдрома.
Клинические проявления со стороны органов пищеварения при сахарном диабете обусловлены как диабетической гастро-­, энтеро­-, колопатией, так и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. В лечении основное значение имеют адекватная заместительная ферментная терапия и коррекция гипергликемии.
Заключение. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ играет большую роль в развитии болевого синдрома, диспепсии, нарушений стула у больных СД.

Цель исследования. Изучение результатов оптимизации диагностических мероприятий и выбора лечебной тактики при осложненных формах дивертикулярной болезни толстой кишки с позиции современных неинвазивных и миниинвазивных технологий.
Материал и методы. В ретроспективном исследовании сравнили результаты лечения 1251 больного с осложненными формами дивертикулярной болезни, которых вели в проктологических отделениях, и 168 больных, леченных в общехирургических отделениях.
Результаты. Летальность при осложненных формах дивертикулярной болезни составила в общехирургических стационарах 11,9% случаев, при наличии колопроктологической службы – 2,2%.
Заключение. Отсутствие лечебно­диагностического алгоритма ведения данной категории больных приводит к тактическим ошибкам и увеличению летальности.

Цель исследования. Определение частоты обнаружения и уровня перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (pANCA) у больных язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) в зависимости от локализации и распространенности поражения толстой кишки, клинической активности, характера течения заболевания и применяемых методов лечения.
Материал и методы. Обследованы 160 пациентов: 104 – с ЯК, 36 – с БК и 20 – с синдромом раздраженного кишечника (СРК). pANCA определяли в сыворотке крови больных методом непрямой иммунофлюоресценции на нейтрофилах, фиксированных этанолом (тест­система фирмы «Bio­Rad», США).
Результаты. pANCA были обнаружены у 47,3, 25,0 и 5,0% больных ЯК, БК и СРК соответственно (р<0,001 – ЯК в сравнении с СРК, р<0,02 – БК в сравнении с СРК, р<0,05 – ЯК в сравнении с БК). При тотальной, левосторонней и дистальной формах ЯК они присутствовали у 47,7, 58,8 и 27,3% пациентов соответственно, при остром, хроническом рецидивирующем и хроническом непрерывном течении – у 14,3, 45,1 и 67,5% (р<0,001). У больных с тяжелым, среднетяжелым течением и в фазе ремиссии pANCA были выявлены в 42,8, 56,0 (р<0,05) и 20,0% случаев соответственно. Они обнаружены у 72,7% больных активным тотальным ЯК с хроническим непрерывным течением. Титр pANCA ≥ 1:80 наблюдался у 10 из 27 пациентов с хроническим непрерывным течением болезни и у 1 из 14 (р<0,05) с хроническим рецидивирующим течением. Частота pANCA имела тенденцию к увеличению у стероидрезистентных больных и к снижению после субтотальной колэктомии.
pANCA выявлялись у 9 из 26 (34,6%) больных БК с поражением толстой кишки (илеоколит, БК толстой кишки) и отсутствовали у 10 (p<0,01) пациентов с развитием болезни в форме терминального илеита. Не установлено различий между подгруппами больных БК с выраженной активностью процесса и в фазе ремиссии.
Выводы. Показано, что pANCA при ЯК в большей степени ассоциированы с распространенным поражением толстой кишки, фазой клинической активности и хроническим непрерывным течением с тенденцией к увеличению частоты выявления у стероидрезистентных больных и ее снижению после удаления пораженной толстой кишки.

Цель обзора. Ознакомить с современными методами диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с болезнью Вильсона (БВ).
Основные положения. Диагноз болезни Виль­сона должен быть исключен у каждого больного с патологией печени неуточненной этиологии в возрасте от 3 до 55 лет. Резкое снижение уровня церулоплазмина (ЦПН) в сыворотке крови (менее 50 мг/л или менее 5 мг/дл) должно расцениваться как убедительное доказательство в пользу диагноза БВ. При умеренных или субнормальных значениях этого показателя необходимо проводить дальнейшие обследования. Нормальный уровень ЦПН не может исключать диагноз БВ.
С целью уточнения диагноза требуется исследование обмена меди.
Оценка неврологического статуса и радиологическое исследование головного мозга (предпочтительно магнитно­резонансное) должны проводиться до начала лечения всех пациентов с неврологической формой БВ, лучевые методы служат также средством дифференциальной диагностики. Проведение генетического анализа целесообразно при возникновении диагностических трудностей. У каждого пациента с острой печеночной недостаточностью и отрицательной реакцией Кумбса на внутрисосудистый гемолиз, умеренным повышением активности сывороточных аминотрансфераз или пониженным уровнем щелочной фосфатазы требуется исключать БВ.
Первичная терапия больных с клинической симптоматикой должна включать хелатирующий препарат (D­-пеницилламин или триентин). Необходимо избегать употребления пищевых продуктов и воды с высоким содержанием меди, особенно в первый год лечения. Лечение пресимптомных больных или пациентов на поддерживающей терапии можно проводить с помощью хелатора или цинка. Острая печеночная недостаточность, вызванная БВ, служит показанием для немедленной трансплантации печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом, не чувствительные к терапии хелаторами, должны расцениваться как кандидаты на проведение трансплантации. Во время беременности лечение БВ продолжается, но более низкими дозами хелаторов меди.
Заключение. Болезнь Вильсона – одно из первых заболеваний печени, для которого был найден эффективный метод лечения. До того как 50 лет назад еще не были разработаны методы ее терапии, БВ представляла собой фатальное заболевание. Открытие и внедрение в практику D-­пеницилламина революционизировало лечение БВ. Наиболее эффективным способом, позволяющим сохранить жизнь пациенту, служит ортотопическая трансплантация печени.

Н.А. Власова – Особенности клинического течения, патогенеза, профилактики и лечения желчнокаменной болезни на фоне гиперхолестеринемии.

В.Е. Куликов – Системные изменения гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями портальной гипертензии.